Reykjanesvirkjun – Banaslys 2017, sagan

Grein/Linkur:  Segir banaslys við Reykjanesvirkjun „alveg á mörkunum að vera gáleysisdráp“

Höfundur: Jón Ferdínand Estherarson, Heimildinni

Heimild: 

.

.

Júní 2024

Árið 2017 varð hörmulegt vinnuslys manni að bana í svefnskála á virkjunarsvæði Reykjanesvirkjunar. Virkjunin var og er í eigu HS Orku. Hinn látni, Adam Osowski, lést af völdum gaseitrunar vegna brennisteinsvetnis frá borholu Reykjanesvirkjunar. Herbergisfélagi hans var einnig hætt kominn. Gasið hafði komist upp í gegnum neysluvatnslagnir svæðisins vegna yfirþrýstings, inn í svefnskálann og eitrað fyrir mönnunum. HS Orka hafði nýtt neysluvatnið til kælingar borholunnar. Heimildin hefur fengið í hendurnar umsögn Vinnueftirlitsins vegna slyssins, en innihald hennar birtist fyrst núna í fjölmiðlum.

Í umsögninni kemur fram að svipað atvik hafði átt sér stað með sömu borholu árið 2013 og var það formlega skráð niður í dagbók fyrirtækisins og kallað eftir betri umgengni um borholuna. HS Orka vissi því um vandamálið, gerði ekki nauðsynlegar varúðar- og öryggisráðstafanir og Adam lét lífið fjórum árum síðar. Lögreglan á Suðurnesjum sá ekki ástæðu til að rannsaka mögulega ábyrgð HS Orku á vanrækslu vegna þessa, heldur var málið látið niður falla. Fulltrúar HS Orku segja tryggingafélag sitt hafa gert samkomulag um bætur við aðstandendur Adams, en HS Orka sætti annars engri formlegri ábyrgð. Umsögn Vinnueftirlitsins lýsir svarleysi frá lögreglu þegar beðið var um skýrslutökur af málsaðilum og svör við spurningum. Þá er umsögnin afgerandi í niðurstöðum sínum um ófullnægjandi verklag HS Orku. „Ég var mjög hissa á sínum tíma að það skyldi ekki einhver verða ákærður fyrir þetta,“ segir Jóhannes Helgason, einn rannsakenda Vinnueftirlitsins við Heimildina.

Adam Osowski

Adam Osowski var fæddur og uppalinn í Póllandi, en varð aðeins 43 ára gamall. Hann varði síðustu 11 árum ævi sinnar í að vinna fyrir fiskverkunarfyrirtækið Háteig, sem var staðsett á virkjunarsvæði HS Orku í Reykjanesvirkjun. Háteigur var keypt stuttu eftir banaslysið og heitir það Laugafiskur í dag. Ekki tókst að ná í einn fyrri eigenda og þáverandi framkvæmdastjóra, Matthías Magnússon, þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir. Reynt var en tókst ekki heldur að ná sambandi við ættingja eða aðstandendur Adams í Póllandi og því er lítið vitað um hann sem manneskju, sem reynist oft sorgleg raunin þegar erlendir verkamenn láta lífið hér á landi, einir og án málsvara í formi eftirlifandi aðstandenda.

Adam OsowskiAdam hafði gaman af veiðum og líkamsrækt, með vinum heima í Póllandi sem og einn í fiskverkuninni.

Adam hafði búið og sofið í svefnskála Háteigs inni á virkjunarsvæðinu í sex ár þegar hann lést skyndilega í svefnskálanum um nóttina 3. febrúar. Af myndefni hans á samfélagsmiðlum að dæma má sjá að hann hafði gaman af líkamsrækt, bæði þegar hann fór í ferðir heim til Póllands, en einnig virðist hann hafa sinnt þeirri iðju sinni meðan hann starfaði hjá Háteigi. Adam lagði einnig stund á fiskveiði. Hans virðist vera sárt saknað af aðstandendum og gömlum vinum sem birtu gamlar myndir af honum á samfélagsmiðlum og syrgðu fráfall hans.

„Þetta var náttúrlega ekki til búsetu“ – Jóhannes Helgason þáverandi rannsakandi Vinnueftirlitsins

Af lýsingum rannsakenda Vinnueftirlitsins voru vistarverur svefnskálans, sem Adam bjó í áralangt, ekki viðunandi sem heimili til langs tíma. „Þetta var í rauninni gamall mötuneytisskáli sem var þarna,“ segir Jóhannes. „Þetta var náttúrlega ekki til búsetu.“ Jóhannes rámaði í að mennirnir tveir, Adam og herbergisfélagi hans, hefðu verið þarna svo þeir gætu brugðist við ef það kæmi eitthvað upp í fiskverkuninni, „en ég held að þeir hafi alltaf búið þarna mestmegnis“. Jóhannes segir að skálinn hafi ekki verið beint hrörlegur en fremur eins og bráðabirgðamötuneyti sett upp vegna framkvæmda, „svona í þeim anda, tímabundið húsnæði einhvern veginn“.

Svava Jónsdóttir var hinn rannsakandinn sem skrifaði undir umsögn Vinnueftirlitsins ásamt Jóhannesi. Hún segir að fyrirtækið Háteigur hafi útvegað starfsfólki sínu húsnæði í Keflavík eða Ásbrú, Adam hafi þannig haft möguleika á annarri aðstöðu en svefnskálanum, „hann valdi að búa þarna“. Aðstæðurnar voru þó ekki boðlegar til langs tíma staðfestir Svava. „Þetta var ekki eins og heimili.“ Vistarverurnar hafi minnt á tímabundið húsnæði sem sett sé upp til framkvæmda og vinnu á fjöllum eða úti á landi, „svona vinnuskúra, meira eins og vaktskáli“. Herbergisfélagi Adams hafði þó ekki búið þarna lengi og var með kærustu að því er Svava mundi. „Ég held að hann [Adam] hafi verið svolítið einn og þess vegna hafi hann valið að vera þarna.“

Sama hver ástæðan var þá er ljóst að Adam varði megninu af síðustu sex árum lífs síns til heimilis í húsnæði sem lýst er sem tímabundnum vinnuskúr. Búið er að rífa skálann í dag.

Banaslysið

Klukkan var sjö um morguninn þann 3. febrúar 2017 þegar yfirmenn Adams tóku eftir því að hann og herbergisfélagi hans voru ekki mættir til vinnu. Á þessum kalda vetrardegi hljóp einn samstarfsmanna Adams til svefnskálans til að athuga með þá félaga. Honum tókst ekki að vekja herbergisfélaga Adams sem lá í rúmi sínu og svaf „óvenjulega fast“. Starfsmaðurinn sótti aðstoð frá öðrum samstarfsmanni og þegar þeir sneru aftur í svefnskálann sáu þeir að Adam virtist vera inni á salerni en svaraði engu. Þeir færðu líflausan líkama hans yfir í svefnherbergið og hófu lífgunartilraunir, en Adam var þá þegar látinn og hafði dáið um nóttina á salerni svefnskálans. Herbergisfélaginn var meðvitundarlaus en andaði þó og var fluttur samstundis á Heilbrigðisstofnun Suðurnesja. „Strákurinn sem var í þessu húsi, hann var náttúrlega stálheppinn,“ segir Jóhannes. Dánarorsök Adams var síðar úrskurðuð sem eitrun af völdum brennisteinsvetnis.

Það þótti mikil mildi að þessi herbergisfélagi, en nafn hans er óþekkt, hafi lifað af því um leið og lögregla var mætt á vettvang mætti þeim „megn hveralykt“ í húsinu, eins og segir í umsögn Vinnueftirlitsins. Hveralykt í þessu samhengi var lyktin af brennisteinsvetninu sem leiddi til dauða Adams. Lyktin var enn svo megn þrátt fyrir að samstarfsmennirnir sem höfðu fyrst komið á vettvang höfðu galopnað gluggana til að geta andað þarna inni. Lögreglan tilkynnti svo Vinnueftirlitinu um slysið kl. 08:03 þennan sama morgun. Fyrsti eftirlitsmaður Vinnueftirlitsins sem kom á vettvang var ekki mættur á slysstað fyrr en kl. 08:40 og þrátt fyrir að svo mikill tími væri liðinn þótti honum ekki ráðlegt að fara inn í húsið fyrr en mengunarmælingar höfðu verið gerðar. Sérfræðingar og rannsakendur Vinnueftirlitsins voru svo loks mættir á slysstað með gasmæla um kl. 09:40 um morguninn.

Brennisteinsvetni er orsök hinnar almennu hveralyktar sem fólk finnur oft af vatni úr heita krananum, en töluvert lítið magn þarf til að finna lyktina. Stundum er snefilmagni af brennisteinsvetni bókstaflega bætt út í neysluvatn samkvæmt Umhverfisstofnun, til þess að eyða uppleystu súrefni úr vatninu sem annars tærir vatnslagnir. Í háum styrk er þessi gastegund þó banvæn og hún er mjög algengur fylgifiskur háhitasvæða, enda í almennu tali oftast kölluð hveralykt.

Rannsókn Vinnueftirlitsins

Við mælingar rannsakenda á vistarverum svefnskálans reyndist mengunin af brennisteinsvetninu vera í næstlægsta mælikvarðanum, á milli 1 og 5 ppm, sem táknar óþægilega sterka lykt og mögulega ógleði eða höfuðverk eftir langa viðveru í slíkum aðstæðum. Sterkustu mælingarnar var þó að finna inni á salerninu. Þær mælingar voru gerðar eftir allt að þrjá klukkutíma af útloftun svefnskálans.

Þegar rannsakendur skrúfuðu frá vatnskrananum á salerninu heyrðu þeir skruðninga í lögnunum, líkt og loft væri til staðar þar inni og mælistyrkurinn rauk upp í 50 ppm. „Brúnleit vatnsleðja“ fylgdi einnig með vatninu úr krananum. Álíka háar brennisteinsvetnismælingar fundust síðan víðs vegar um vinnusvæðið en hæst í kolsýruhúsi sem staðsett var steinsnar frá svefnskálanum, eða 100 ppm. Töluvert meira magn þarf þó til að valda dauða og því ljóst að styrkur þessa gass var búinn að lækka verulega frá því nóttina áður. Engu að síður varð rannsakendum þarna ljóst að brennisteinsvetni í sannanlega óhollu magni hafði dreifst víða um virkjunarsvæðið í gegnum neysluvatnslagnir og var því tekin sú ákvörðun í samráði við lögregluyfirvöld að stöðva tímabundið alla vinnu á svæðinu til að gæta öryggis starfsfólksins.

Athyglisvert er að í mælingum rannsakenda mældist líka töluvert magn af kolmónoxíði, sem getur einnig reynst banvænt í miklu magni. Rannsakendur skrifuðu þær mælingar upp á einhvers konar villu í mælunum, þrátt fyrir að það mældist af bæði þeirra mælum sem og mælum starfsmanna HS Orku. Heimildin ræddi við Benjamín Ragnar Sveinbjörnsson, efnafræðing og dósent við Háskóla Íslands, en hann telur mögulegt að tvíverkunaráhrif gastegundanna tveggja gætu hafa átt sér stað. Kolmónoxíð getur haft slævgandi og svæfandi áhrif í miklu magni, en það gæti hafa leitt til þess að Adam og herbergisfélagi hans brugðust ekki við gríðarlega stækri hveralykt brennisteinsgassins sem leiddi til dauða Adams. „Brennisteinsvetnið er með það sterka lykt að ég held að fólk myndi yfirleitt flýja.“

Því næst bárust rannsakendum tilkynning frá stjórnstöð HS Orku að frávik hefði mælst í „þrýstingi/hita við borholu REYH-20“ og varð það til þess að uppruni gassins var rakið til þeirrar borholu. Borhola 20 var ekki í notkun þegar slysið varð, en til þess að halda slíkri holu lokaðri er köldu vatni dælt ofan í hana til kælingar. HS Orka nýtti til þess neysluvatnslagnir svæðisins.

„Mælirinn er einskis nýtur ef rörið þarna á milli er stíflað“

Við rannsókn á borholunni kom í ljós að vatnslögnin, sem grafin var ofan í jörðinni, hafði sprungið þegar gríðarlega heitt gasið og gufan úr borholunni hafði þrýst sér upp í gegnum neysluvatnslögnina. Þrýstingsmælar sem eiga að vara við slíku reyndust vera í góðu lagi, en við nánari skoðun rannsakenda kom í ljós að rörið sem leiddi að mælinum var stíflað af óhreinindum og truflaði þannig getu mælisins. Lélegur frágangur var því þar að sök. „Mælirinn er einskis nýtur ef rörið þarna á milli er stíflað,“ segir Jóhannes. „Ég myndi halda að eitthvert innanhússkerfi ætti að spotta það eða vera í reglulegu viðhaldi.“

Öllu alvarlegra þó er það sem umsögn Vinnueftirlitsins lýsir varðandi þrýsting neysluvatnskerfisins. Fjölmörg fyrirtæki voru tengd inn á þetta vatnskerfi, HS Orka sjálf, fiskverkunarfyrirtækin tvö Haustak og Háteigur og fiskeldisfyrirtækið Stolt Sea Farm Iceland. „Lítill þrýstingur er almennt á vatnsveitukerfinu“, segir í umsögninni. Öll þessi fyrirtæki hafi því notað kerfið með aðstoð „booster“-dælna til að byggja upp nægjanlegan þrýsting til sinnar notkunar. Það var þannig vel þekkt af öllum aðilum að neysluvatnskerfið byggi yfir fremur lágum þrýstingi. „Þetta er náttúrlega alveg ofboðslega sérstök neysluvatnslögn,“ segir Jóhannes, „það var svo lítill þrýstingur á henni.“ Af þeim sökum væri það „tiltölulega auðvelt þegar holur gjósa, sem gerist reglulega, að þá verði þrýstingurinn meiri en þetta“.

Sams konar atvik árið 2013 

Samhengisins sem ber að gæta þar er að gufur og gas ofan í svona borholum búa yfir gríðarlega miklum hita og þar með þrýstingi sem verður að halda niðri með köldu vatni á yfirþrýstingi. Vinnueftirlitið mat það því svo í umsögn sinni að þetta verklag beinnar tengingar borholu sem getur hitnað og blásið og kaldavatnskerfis með svo lágum þrýstingi sem þekkt var, væri „ekki ásættanlegt“, hvorki „með tilliti til öryggis“ né „reglum um neysluvatnskerfi“. Einnig að áhættumat HS Orku hefði átt að „ná yfir og fyrirbyggja“ slíka hættu. Niðurstaðan varð sú að það var ekki gert, þrýstingur holunnar bar vatnskerfið „ofurliði“ og Adam Osowski lést fyrir vikið.

Í því samhengi vísa rannsakendur í sams konar atvik frá árinu 2013 sem þau komust á snoðir um við rannsókn sína. Þann 10. júní það ár hafði gosið upp í sömu holu, borholu 20, og gas komist inn á neysluvatnskerfið. Atvikið var skráð í dagbókarfærslu starfsmanns HS Orku sem kallaði jafnframt eftir því að „betur þurfi að ganga frá öllum vatnsflutningi að holu 20“. Vinnueftirlitið sagði því ljóst að HS Orka hefði verið með vitneskju um hættuna, „en brást ekki við með fyrirbyggjandi aðgerðum“. Áhættumat HS Orku hafi því greinilega verið „ófullnægjandi“.

„Á mörkunum að vera gáleysisdráp“

Jóhannes segir það hafa verið sitt og þeirra mat á sínum tíma að „þetta væri alveg á mörkunum að vera gáleysisdráp“, rannsakendur hafi búist við því að „einhver fengi gáleysisdóm á sig eða yrði látinn sæta einhverri ábyrgð“. Það hafi undrað hann mjög að málið skyldi ekki hafa verið rannsakað í raun sem slíkt, „okkur fannst það skrítið, einhver ætti að fá allavega eitthvert prik þarna“. Jóhannes segir jafnframt að úrbætur HS Orku sem hafi fylgt í kjölfar slyssins hafi verið tiltölulega einfaldar og hefði mátt gera strax árið 2013. „Það er tiltölulega auðvelt að setja vatnslás þarna inn á milli.“

Í svari HS Orku við spurningum Heimildarinnar kemur fram að fyrirtækið hafi komið fyrir kerum á milli vatnsleiðslna og röra sem leiða úr borholum sínum í dag. Kerið sé áþekkt vatnslás á þann hátt að það stöðvar bakflæði, en sé ólíkt hvað það varðar að hefðbundinn vatnslás myndi ekki stöðva gas. Kerið er þannig gert að í því er kalt vatn sem opið er fyrir andrúmsloftinu þannig að gas gufar upp úr því fyrst áður en það kemst í neysluvatnslagnirnar. Það sé metnaður HS Orku að „vinna ávallt eftir bestu mögulegu öryggisviðmiðum sem þekkjast“.

HS Orka brást „því miður“ ekki við „með fullnægjandi hætti“

Aðspurð hvers vegna ekki var gripið til þessara varúðarráðstafana fyrr segir upplýsingafulltrúi HS Orku, Birna Lárusdóttir, í svari fyrirtækisins, að HS Orka harmi „hið voveiflega banaslys“ sem varð Adam að bana, „röð atvika“ hafi leitt til slyssins og að „því miður“ hafi ekki verið brugðist við ábendingum starfsmanns frá 2013 „með fullnægjandi hætti“. Langt sé samt liðið frá slysinu og ekki liggi fyrir „haldbærar upplýsingar“ hvort og hvaða aðgerða var gripið til árið 2013 í kjölfar þess atviks.

Í svörum HS Orku segir jafnframt að þáverandi forstjóri, Ásgeir Margeirsson, hafi ritað aðstandendum Adams bréf og vottað þeim samúð. Sömuleiðis að HS Orka hafi gert samkomulag við aðstandendur um greiðslu bóta í gegnum Tryggingafélagið VÍS. Upphæðin sé trúnaðarmál. Krafin um svör hvort fyrirtækið hafi með því tekið ábyrgð á vanrækslu þeirri sem leiddi til slyssins, svarar upplýsingafulltrúi með þeim orðum að samkomulagið hafi verið gert óháð niðurstöðu lögreglurannsóknar. Framkvæmdastjórn fyrirtækisins hverju sinni beri þó ábyrgð á því að „unnið sé samkvæmt samþykktum verkferlum“.

Í svörum HS Orku við spurningu um ábyrgð þeirra á tildrögum slyssins er meðal annars bent á að „húsnæðið [svefnskálinn] sem um ræddi var ekki samþykkt íbúðarhúsnæði og í það lá gömul vatnslögn sem ekki var hluti af nýrra kerfi á svæðinu“. Heimildin fylgdi þessu svari eftir og spurði hvort í því lægi að það væri mat HS Orku að fyrirtækið Háteigur sem Adam starfaði fyrir hafi þar með borið að hluta ábyrgð á slysinu. Við því bárust ekki bein svör önnur en að „HS Orka lagði ekki mat á ábyrgð fyrirtækisins Háteigs á þessum tíma“. Það var ekki ljóst af svörum HS Orku hver ástæða þess var að minnast á þetta yfirhöfuð, önnur en að freista þess að hafna fullri ábyrgð með því að dreifa henni yfir á Háteig. Það er alla vega ljóst af málsgögnum að ástæður slyssins má rekja alfarið til verklags HS Orku, sem og að gasmengunin mældist í þónokkrum byggingum mismunandi fyrirtækja á svæðinu og einangraðist því ekki við gamlar vatnslagnir svefnskálans.

„Ég var mjög hissa á sínum tíma að það skyldi ekki verða einhver ákærður fyrir þetta“ – Jóhannes Helgason þáverandi rannsakandi Vinnueftirlitsins

Rannsakendur Vinnueftirlitsins sáu tilefni til þess að taka sérstaklega fram í umsögn sinni að þeim gekk illa að fá svör frá lögreglu sem rannsakaði málið á sama tíma og þau, sem og að engin svör bárust við beiðnum þeirra um skýrslutökur af málsaðilum. „Við fengum aldrei góð svör,“ segir Jóhannes. Hann segist ekki muna nákvæmlega eftir því hvort það varðaði yfirheyrslu vitna eða mögulegra sakborninga, langt sé liðið síðan. Hann segir þó alveg ljóst að lögreglan á Suðurnesjum hafði aðgang að sömu gögnum og rannsakendur Vinnueftirlitsins „og eflaust meira til“. Af þeim sökum var hann „mjög hissa á sínum tíma að það skyldi ekki verða einhver ákærður fyrir þetta“, það hafi hins vegar ekki verið í verkahring Vinnueftirlitsins.

Svava segir slíkt hið sama, að hlutverk Vinnueftirlitsins sé í raun að rannsaka hvað fór úrskeiðis og benda á hvers konar úrbætur þurfi að gera til að tryggja öryggi starfsfólks. Venjan sé í banaslysum samt að biðja lögregluna um að taka ákveðnar spurningar í vitnaleiðslum, „því þá þarftu að svara undir eið“, sem sé ekki raunin í viðtölum Vinnueftirlitsins. Umsögn þeirra hafi tekið lengri tíma en ella vegna þess að beðið var eftir svörum og gögnum frá lögreglunni sem bárust svo aldrei. Svava segir samt að slíkt svaraleysi sé ekki einsdæmi af hálfu lögreglunnar. Hún vildi að öðru leyti ekki tjá sig persónulega um rannsókn lögreglunnar en segir niðurstöðu umsagnar Vinnueftirlitsins standa á eigin stoðum, „í þessu tilviki fannst okkur niðurstaðan nokkuð skýr“, atvikið árið 2013 sýndi að þetta hafði gerst áður „og gæti gerst aftur“.

Í svörum HS Orku við fyrirspurnum Heimildarinnar fæst það staðfest að rannsókn lögreglunnar hafði farið fram og málið verið „látið niður falla“. Heimildin sendi ítarlegar fyrirspurnir á Lögregluna á Suðurnesjum um málið og rannsókn þess og eftir ríflega mánuð og ítrekaðar ítrekanir hafa engin svör borist enn frá embættinu.